DPMPD Provinsi Kalimantan Timur

Form Permohonan Informasi

Formulir Pengajuan Keberatan Atas Informasi Publik

Dengan Hormat,
Di bawah ini, saya mengajukan Formulir Keberatan Atas Layanan Informasi Publik pada DPMPD Provinsi Kalimantan Timur, sebagai berikut:
DATA PEMOHON KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIK

NAMA LENGKAP

ALAMAT

TELEPON / HP

NIK

EMAIL

KTP

INFORMASI YANG DIMINTA

TAMBAHKAN KETERANGAN ATAS KEBERATAN ANDA

ALASAN KEBERATAN

Permohonan Informasi di tolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan Informasi tidak ditanggapi

Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Masukkan Kode Keamanan

Demikian pengajuan keberatan atas Layanan Informasi Publik pada Dinas Perkebunan Provinsi Kalimantan Timur, saya ajukan dan dapat dipertanggung-jawabkan. Terima Kasih